様式第25号（第18条関係）

休　止
再使用

危険物製造所等　　　　　届 出 書
年　　月　　日　
  殿　　　　　　　　　届出者
 住　所
                                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電　話                                 　
氏　名                                   	
設置者	住　所	電話　　　　　　　　　	
	氏　名	　	
設置場所	　	
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　貝塚市指令　　　　第　　　　　　号	
設置の完成年月日
及び検査番号	年　　月　　日　貝塚市指令　　　　第　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は　取扱所の区分	　　　　　	
危険物の類、品名
（指定数量）最大数量	　　	指定数量の倍数	　	
休止年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
再使用年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
届出理由	　	
※　受付欄	※　経　過　欄	
　	　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２  法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
４　※の欄は記入しないこと。