様式第11号（第11条関係）

高圧ガス施設等の工事届出書

（元号）　　年　　　月　　　日

貝塚市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工　事　の　種　類	
□　独立した（製造設備・貯蔵設備）の撤去工事
□	容器置場の撤去工事
□　その他
	
工事開始年月日	（元号）　　　年　　　月　　　日	
工事終了予定年月日	（元号）　　　年　　　月　　　日	

工　事　の　内　容
		
　　　　受　　　付　　　欄	　　※　　経　　　　　　過　　　　　　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。