様式第10号（第６条関係）
軽微な変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　     殿　　　           届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		

設置
許可

　　　年月日・番号	年 　月 　日　貝塚市指令　　　　 第　   　　号	
危険物の
類品名・数量	
	
変更の概要		
作業期間	       年    月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	※指示事項欄	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※の欄は、記入しないこと。