様式第17号（第11条関係）

指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日
貝塚市消防長　様

届出者
事業所名　　　　　　　　　　
所在地　　　　  　　
　（電話            　　　　番）
代表者氏名　　　　   　　　　　　　　　　　	
設

置

者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起　　　点		
	終　　　点		
	経　由　地		
通信ケーブル等
の工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他必要事項
(変更にあっては変更理由及び変更事項)		
※　受　　付　　欄	※　　　経　　　　過　　　欄	
		
備　考　　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。
　　２　※印の欄は記入しないでください。
　　３　洞道等の経路図、出入口、換気口等の状況を記載した図書（経路図、平面図、断
面図、透視図等）及び敷設されている主要な物件（敷設ケーブル、消火設備、電気
設備、換気設備、連絡電話設備、排水設備、防水設備、金物設備等）の概要書、内
部における火災に対する安全管理対策書を添付してください。