予防接種申請書2(他市住民)

更新日:2019年05月01日

申請書の名称

制度の概要

やむを得ない理由から、住民票を有する市町村で予防接種を受けられず貝塚市内で受ける場合、申請が必要です。

申請書(様式)サイズ

A4縦(1枚)

対象者の条件

下記の理由により貝塚市で予防接種を希望する方
(1)諸事情により貝塚市内の児童養護施設等に入所されている方
(2)諸事情により、貝塚市に住民票の異動ができない方
(3)その他、貝塚市で接種することが必要と判断した方

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

(1)申請書
(2)住民票所在市町村が発行した予防接種依頼状
(3)母子健康手帳

提出者

被接種者の保護者

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

不可

手数料

なし

お渡しするもの

予防接種予診票(貝塚市用)

この記事に関するお問い合わせ先

健康子ども部 健康推進課

電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階

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