予防接種申請書1(貝塚市民)

更新日:2019年05月01日

申請書の名称

制度の概要

やむを得ない理由から、貝塚市内で予防接種を受けられない場合、他市町村で接種できるよう申請が必要です。

申請書(様式)サイズ

A4縦(1枚)

対象者の条件

下記の理由により貝塚市以外で予防接種を希望する方
(1)諸事情により他府県に長期滞在される方
(2)基礎疾患があり、他市のかかりつけ医で接種が必要な方
(3)その他、貝塚市が他市で接種することが必要と判断した方
【注意事項】但し、依頼先市町村の同意が必要

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

(1)申請書
(2)母子健康手帳

提出者

被接種者の保護者

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能(但し、返信用封筒に宛名記入し、必要分の切手貼付のこと)

手数料

なし

お渡しするもの

予防接種依頼状(約1週間後)

この記事に関するお問い合わせ先

健康子ども部 健康推進課

電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階

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