乳幼児健康診査等依頼申請書

更新日:2019年10月01日

申請書の名称

制度の概要

やむを得ない理由から、貝塚市で実施している乳幼児健康診査を受けられない場合、他市町村で健診を受けられるよう依頼するための申請書です。

対象者の条件

下記の理由により貝塚市以外で乳幼児健診の受診を希望するかた
(1) 他市町村に長期滞在されるかた
(2) その他、特別な事情があるかた

【注意】 ただし、依頼先市町村の同意が必要

記入上の注意

黒ボールペン、または黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

(1) 申請書
(2) 母子健康手帳

提出者

受診者(対象児) の保護者

提出時期

随時

提出方法

直接窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能
(ただし、返信用封筒に宛名記入し、必要分の切手貼付のこと)

手数料

なし

お渡しするもの

乳幼児健康診査依頼書(約1週間後)

この記事に関するお問い合わせ先

健康子ども部 健康推進課

電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階

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