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予防接種申請書2（他市住民）
- 部課名
- 健康福祉部 健康推進課
- 申請書の名称
- 制度の概要
- やむを得ない理由から、住民票を有する市町村で予防接種を受けられず貝塚市内で受ける場合、申請が必要です。
- 申請書（様式）
サイズ A4縦（1枚）
- 対象者の条件
-
下記の理由により貝塚市で予防接種を希望する方
（1）諸事情により貝塚市に長期滞在される方
（2）基礎疾患があり、貝塚市のかかりつけ医で接種が必要な方
（3）その他、貝塚市で接種することが必要と判断した方 - 記入上の注意
-
黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。
- 申請に必要なもの
-
（1）申請書
（2）住民票所在市町村が発行した予防接種依頼状
（3）母子健康手帳 - 提出者
- 被接種者の保護者
- 提出時期
- 随時
- 提出方法
- 直接受付窓口へ提出
- 代理提出の可否
- 可能
- 郵送の可否
- 不可
- 手数料
- なし
- お渡しするもの
- 予防接種予診票（貝塚市用）
- 申請受付窓口
- 健康福祉部健康推進課
〒597-0072
貝塚市畠中1丁目18-8
電話番号 072-433-7000(直通)
ファックス 072-433-7005
受付時間
午前8時45分～午後5時15分
休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始
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お問合わせ先
健康福祉部 健康推進課電話：072-433-7000
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2011年5月31日
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予防接種申請書2（他市住民）
