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予防接種申請書1（貝塚市民）
- 部課名
- 健康福祉部 健康推進課
- 申請書の名称
- 制度の概要
- やむを得ない理由から、貝塚市内で予防接種を受けられない場合、他市町村で接種できるよう申請が必要です。
- 申請書（様式）
サイズ A4縦（1枚）
- 対象者の条件
-
下記の理由により貝塚市以外で予防接種を希望する方
（1）諸事情により他府県に長期滞在される方
（2）基礎疾患があり、他市のかかりつけ医で接種が必要な方
（3）その他、貝塚市が他市で接種することが必要と判断した方
【注意事項】但し、依頼先市町村の同意が必要 - 記入上の注意
-
黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。
- 申請に必要なもの
-
（1）申請書
（2）母子健康手帳 - 提出者
- 被接種者の保護者
- 提出時期
- 随時
- 提出方法
- 直接受付窓口へ提出
- 代理提出の可否
- 可能
- 郵送の可否
- 可能（但し、返信用封筒に宛名記入し、80円切手貼付のこと）
- 手数料
- なし
- お渡しするもの
- 予防接種依頼状（約1週間後）
- 申請受付窓口
- 健康福祉部健康推進課
〒597-0072
貝塚市畠中1丁目18-8
電話 072-433-7000(直通)
ファックス 072-433-7005
受付時間
午前8時45分から午後5時15分
休日
土曜日,日曜日,祝日,年末年始
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お問合わせ先
健康福祉部 健康推進課電話：072-433-7000
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2011年5月31日
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予防接種申請書1（貝塚市民）
